Acidente vascular cerebral: quais os principais fatores de risco?


acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda causa de morte no mundo e a primeira causa de incapacidade; uma a cada quatro pessoas terá essa complicação ao longo da vida. A cada ano, 13,7 milhões de pessoas tem um AVC no mundo, 5,5 milhões morrem e atualmente, existem 80 milhões de sobreviventes.
A prevenção pode evitar 90% dos casos e o reconhecimento dos sinais de alerta do AVC e o rápido tratamento de urgência em um centro de AVC diminui a chance de sequelas.
No mês de outubro são realizadas várias ações no Brasil e no mundo visando uma maior conscientização sobre o AVC, com ápice hoje, dia 29 de outubro, marco Mundial de Conscientização sobre o AVC.
Este ano o foco da campanha é abordar a prevenção, devido ao aumento dos casos que, até pouco tempo, era de um para seis, passando para a taxa atual de um para quatro, e traz a mensagem: “Quando se trata de AVC, pense em prevenção – não deixe que seja você”.

Fatores de risco para AVC

A estratégia da campanha é corroborada tanto pelo alto índice de novos eventos, quanto pela importância de fatores de risco potencialmente modificáveis na etiologia do AVC, como demonstrado no estudo INTERSTROKE, um estudo caso-controle multicêntrico em 22 países, em que dez fatores de risco potencialmente modificáveis explicaram 90% do risco de AVC.
Tais fatores de risco são mais significativos para o AVC isquêmico (AVCi), embora hipertensão arterial, tabagismo, relação cintura-quadril, peso e etilismo sejam também fatores de risco significativos para AVC hemorrágico (AVCH).
A melhor estratégia para redução do impacto social e econômico desse tipo de emergência médica é atuar na prevenção primária, objetivo desta revisão.

1. Hipertensão artéria sistêmica (HAS)

Hipertensão é o fator de risco modificável mais prevalente no AVC, seja isquêmico ou hemorrágico. Cerca de metade dos AVCs estão associados a aumento de pressão arterial.
Cada redução de 10 mmHg na pressão está associada a uma redução de 33% do risco de AVC na prevenção primária. A redução dos níveis pressóricos é geralmente mais importante que os agentes específicos utilizados para este objetivo.
Metas pressóricas mais baixas são relacionadas a menor risco de AVC, porém há limitações clínicas principalmente em certos subgrupos de pacientes, como diabéticos ou com doença carotídea crítica. De forma geral, é recomendado tratamento anti-hipertensivo com PA alvo < 140×90 mmHg – classe I, nível de evidência A.

2. Atividade física

Um terço dos AVCs ocorre em pessoas que não praticam atividade física regular. Indivíduos fisicamente ativos têm risco 25 a 30% menor de ter a complicação que os menos ativos.
É recomendado atividade física para prevenção primária de AVC – classe I, nível de evidência B.
Para adultos saudáveis, é recomendada atividade física aeróbica de intensidade moderada a vigorosa, pelo menos 40 minutos por dia, três a quatro dias por semana – classe I, nível de evidência B.

3. Alimentação saudável

Um quarto de todos os AVCs está associado à má alimentação. Uma alimentação equilibrada com foco na redução de gordura saturada e de sódio, aporte mínimo de potássio, e protocolos específicos como a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) e a dieta Mediterrânea, são recomendados para prevenção do AVC.
A redução da ingestão de gordura saturada determinou redução de 14% nos eventos cardiovasculares. Quanto à ingestão de sódio há diferentes recomendações na literatura. O US Dietary Guidelines for Americans recomenda uma ingestão de sódio <2300 mg/dia para a população em geral. Em grupos selecionados, como negros, hipertensos, diabéticos, doença renal crônica e idade >51 anos é recomendado o consumo < 1500 mg/dia, mesmo valor recomendado pela American Heart Association (AHA) para a população em geral.
É recomendado aporte mínimo de potássio de 4700 mg/dia para auxílio na redução da pressão arterial.
A dieta DASH foi associada a menor risco de AVC, e é recomendada para controle dos níveis pressóricos – classe I, nível de evidência A.
A dieta Mediterrânea suplementada com nozes pode ser considerada na redução do risco de AVC – classe IIA, nível de evidência B.

4. Dislipidemia

Um em cada quatro AVCs está associado a altos níveis de LDL-colesterol.
O tratamento com estatinas reduz o risco de AVC em pacientes com elevado risco cardiovascular.  Metanálise incluindo aproximadamente 90 mil pacientes demonstrou redução de todos os tipos de AVC com o uso de estatinas em cerca de 21%.
Quanto menores os níveis alcançados de LDL-colesterol, maior o benefício. É recomendada a estratificação de risco cardiovascular em dez anos para indicação de estatina de intensidade baixa (lovastatina 20 mg), moderada (lovastatina 40 mg, atorvastatina 10 mg), ou alta (atorvastatina 80 mg) – classe I, nível de evidência A.
Os fibratos podem ser considerados para pacientes com hipertrigliceridemia, mas sua eficácia na prevenção do AVCi não é estabelecida – classe IIB, nível de evidência C.

5. Peso

Sobrepeso aumenta o risco de AVCi em 22% e obesidade em 64%.
Nos pacientes com IMC entre 25 e 50 kg/m², cada aumento de 5 kg/m² aumenta em 5% o risco de mortalidade em caso de AVC.
A relação cintura-quadril é um preditor mais forte para AVC que o IMC, principalmente em mulheres. Para cada aumento de 0,01 na relação cintura-quadril, há um aumento de 5% no risco de doença cardiovascular.
É recomendada perda de peso para os pacientes com sobrepeso e obesidade para controle do risco cardiovascular – Classe I, Nível de Evidência B, e para controle pressórico – classe I, nível de evidência A.

6. Tabagismo

Quase um em cada dez AVCs está relacionado ao fumo.
O tabagismo é fator de risco bem estabelecido para AVCi, além de ser associado ao aumento de duas a quatro vezes no risco de HSA (hemorragia subaracnoidea). A cessação do tabagismo está associada a uma rápida redução do risco de AVC e outros eventos cardiovasculares para níveis próximos de não tabagistas.
Medidas preventivas populacionais que reduzem a exposição ao cigarro, com foco na educação da população e políticas que limitam o tabagismo em locais públicos são as mais eficazes.
É recomendada abordagem individual com terapia farmacológica (adesivo de nicotina, bupropiona ou tartarato de vareniclina) em associação a tratamento não farmacológico (com destaque para terapia cognitivo-comportamental) – classe I, nível de evidência A.

7. Álcool

Mais de 1 milhão de AVCs/ano estão relacionados ao consumo excessivo de álcool.
A maioria dos estudos mostra uma associação entre bebida alcoólica e AVCi em forma de J, com efeito protetor no consumo leve (<151 g/semana) e moderado (151-300 g/semana), e risco aumentado no consumo elevado (>300 g/semana). Para o AVCH há uma relação linear com aumento do risco.
Devido a preocupação de estimular o uso abusivo, não é recomendado encorajar o hábito de consumo etílico.
Para os pacientes que fazem uso excessivo de bebida alcoólica, recomenda-se redução ou eliminação do consumo.

8. Diabetes Mellitus (DM)

A diabetes mellitus (DM) aumenta em mais de 2 vezes o risco de AVC, com aumento de 3% do risco para cada ano de doença. A taxa de mortalidade por AVC nos pacientes com DM é de cerca de 20%.
O controle glicêmico reduz as complicações microvasculares, porém não há evidência de que reduza o risco de AVC. Controle pressórico rígido com IECA ou BRA reduz risco de AVC em pacientes diabéticos.
É recomendado PA alvo < 140/90mmHg – classe I, nível de evidência A.
Outra recomendação é o tratamento com estatina, principalmente nos pacientes com outros fatores de risco associados, como prevenção primária do AVC – classe I, nível de evidência A.
O benefício da antiagregação plaquetária em pacientes diabéticos com baixo risco cardiovascular é incerto – classe IIB, nível de evidência B.

9. Fibrilação atrial (FA)

A prevalência de fibrilação atrial (FA) na população geral é estimada em 0,4% a 1%, aumentando com idade, chegando a prevalência de 8% acima dos 80 anos. No entanto, a FA está associada a um aumento de quatro a cinco vezes do risco de AVCi, resultante da embolia de trombos formados por estase no apêndice auricular esquerdo.
Dados do estudo JOINVASC demonstram que 25% dos AVCi são de etiologia cardioembólica, sendo portanto seu tratamento uma importante medida de prevenção primária para o AVC. Porém muitas vezes ela só é diagnosticada após o evento.
É recomendado rastreio ativo da população com mais de 65 anos, a partir de avaliação sistemática do pulso, seguido de ECG de 12 derivações se pulso irregular – classe IIA, nível de evidência B. Tal conduta pode aumentar em 60% o reconhecimento da FA.
O CHADS2-VASC é recomendado pela AHA e American Stroke Association para estratificação do risco de eventos cardioembólicos.
O HAS-BLED é recomendado para avaliação do risco de sangramento associado a anticoagulação na FA. Uma pontuação > 3 indica maior risco de sangramento, contudo não contraindica a anticoagulação, mas sim orienta a decisão quanto ao risco e benefício, e reforça a necessidade de cuidados especiais para maior segurança do tratamento.
Para pacientes com FA valvar e alto risco para AVC, definido como um escore de CHADS2-VASC >= 2 e risco aceitavelmente baixo de complicações hemorrágicas, é recomendada anticoagulação oral a longo prazo com varfarina, com meta de INR alvo de 2,0 a 3,0 – classe I, nível de evidência A.
Para pacientes com FA não valvar e alto risco para AVC, CHADS2-VASC >= 2 e risco aceitavelmente baixo de complicações hemorrágicas, é recomendada anticoagulação oral – classe I. Esta pode ser realizada com:
  • Varfarina , com meta de INR alvo de 2,0 a 3,0 – nível de evidência A;
  • Dabigatrana, apixabana ou rivaroxabana – nível de evidência B;
  • Antiagregação plaquetária como monoterapia não está indicada como profilaxia de AVC em pacientes com FA.

10. Estresse e depressão

Quase um em cada seis AVCs estão relacionados ao bem-estar mental. É importante a identificação e controle do estresse, depressão e ansiedade para reduzir o risco.

E o ácido acetilsalicílico (AAS)?

Não foi mostrado benefício geral do uso do ácido acetilsalicílico (AAS) como prevenção primária do AVC em uma metanálise que incluiu cerca de 50 mil pacientes publicada em 2011. Outra metanálise no mesmo ano, com 100 mil pacientes, mostrou redução de risco de AVCi com AAS (RR 0,86), porém este benefício foi superado por aumento da incidência de AVCH (RR 1,36), sugerindo maior risco e não benefício no uso de AAS como prevenção primária.
Guidelines da AHA orientam AAS como prevenção primária para doença cardiovascular em pacientes com risco de doença coronariana >=10 em 10 anos – classe IIA, nível de evidência A.
AAS pode ser útil na prevenção primária de AVC em mulheres, incluindo diabéticas, em que o benefício supere o risco – classe IIA, nível de evidência B.
AAS pode ser considerado na prevenção primária do AVC em pacientes com DRC e taxa de filtração glomerular entre 30-45 mL/min – classe IIB, nível de evidência C.

AVC: estratificação de risco

O uso de ferramentas para estratificação do risco individual de primeiro episódio de AVC pode ser positivo para conscientização do paciente quanto ao seu risco e identificação de seus fatores de risco.
Cada ferramenta disponível apresenta limitações, e o profissional de saúde deverá ter bom senso para aplicá-la. A AHA/American Stroke Association recomenda o uso de instrumentos para prever o risco de doença cerebrovascular e doença coronariana primária, e disponibiliza calculadora online para cálculo do risco cardiovascular.
A Campanha de AVC 2019 divulga o aplicativo “Riscômetro de AVC” como uma ferramenta para avaliar o risco de AVC e identificar os fatores de risco individuais, disponível para download gratuito na Apple Store ou no Google play.

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